Ольга Голубовська
Поговорили з лікарем-інфекціоністом про ситуацію на затоплених унаслідок підриву Каховської ГЕС територіях і безтурботність українців
КИЇВ. 19 червня. УНН. Говорячи про ситуацію на територіях, затоплених після підриву Каховської ГЕС, доктор медичних наук, інфекціоніст Ольга Голубовська заявила, що зараз найважливіше – готовність. Готовність до найгіршого сценарію розвитку подій. Адже спалахи інфекційних захворювань можуть бути вибуховими та масовими. В ексклюзивному інтерв’ю УНН Голубовська розповіла про те, які інфекційні хвороби можуть спіткати жителів затоплених територій уже найближчим часом, а які – за кілька тижнів, як їх розпізнати та як уберегти тих, хто не евакуювався.
— Ольго Анатоліївно, з погляду інфекціоністів, чого зараз насамперед потребують жителі районів, які потрапили до зони затоплення?
Жителі потребують протиепідемічного контролю безпеки, постачання необхідних лікарських засобів для невідкладної медичної допомоги. Перше, на що ми очікуємо, це отруєння. Спочатку будуть спалахи тих захворювань, які мають коротший інкубаційний період – це більшість відомих кишкових інфекцій, наприклад, сальмонельози, ешеріхіози. Трохи пізніше можуть бути спалахи захворювань із тривалішим інкубаційним періодом, наприклад, тифопаратифозні, лептоспіроз. Не варто забувати про можливість зростання хвороб, які для своєї передачі потребують переносника, наприклад, лихоманка Західного Нілу. Тобто протиепідемічні заходи повинні, зокрема, бути націлені на обробку відповідними речовинами місць розмноження комарів. В Україні є 20 осередків цієї інфекції, у тому числі є вони і на затоплених територіях. Також очікуються спалахи гепатитів А та Е, інкубаційний період яких може тривати до півтора місяця.
Що потрібно для людей та для лікарів? Готовність. В інфекційній патології завжди потрібна готовність, нехай вона краще ніколи не знадобиться. Наприклад, там, де головлікарі та адміністрація розуміють, були холерні ліжка в інфекційних відділеннях. У нас у Києві, за час моєї роботи, ніколи не було холери, але завжди в резерві є холерні ліжка та розчини, запас яких обов’язково поповнюють, якщо раптом довелося екстрено скористатися для надання невідкладної медичної допомоги пацієнтові з іншою інфекцією. Готовність потрібна тому, що деякі інфекційні хвороби починаються відразу дуже швидко та масово.
Держава, з іншого боку, має допомогти лікарям. Для лікарів потрібно створити нормативні документи, як ми створювали за ковіду.
— Це терміново треба робити…
Але у нас Супрун відмовилася від стандартизації медичної допомоги, що є неприпустимим. І що зараз робити лікарям, якщо станеться спалах? Наші управлінці можуть уявити, як працює простий лікар? У нього по 100 осіб на день прийому і більше, якщо спалах, обходи. Після цього йому треба заповнити купу нормативної документації, внести все до електронних форм, які зависають, – вони сидять цілодобово цим займаються. А їм дали замість державного нормативного документа сайти англійською мовою. Тому наша Асоціація (Всеукраїнська асоціація інфекціоністів – ред.) займається цим питанням, читаємо лекції. Ми з початку повномасштабної війни проводимо семінари для лікарів загальної практики про хвороби війни, про всі ті інфекції, на які і зараз очікуємо. Але це лекції, а лікар має спиратися на нормативний документ. Ми, як Асоціація, можемо щось розробити, але цей документ не матиме юридичної сили. А лікар відповідає за дотримання нормативів. Інфекційна патологія – це частина біобезпеки країни – її важлива складова. І тут має бути чітка вертикаль, нормативні документи, які мають містити й елементи епідеміології. Наприклад, як забирати матеріал? Це повинен знати кожен лікар. А якщо йдеться, наприклад, про холеру, там же непростий забір: потрібне спеціальне середовище, спеціальні банки, треба розуміти, як забирати, у якому приміщенні це має бути, за який період часу має надійти до лабораторії. Тільки так. І найважливіше, це діагностика перших випадків захворювання – це дає шанс локалізувати осередок. Я дуже сподіваюся, що холери та інших захворювань – не буде, але потрібно бути готовими.
— Якщо Ви вже згадали про холеру, то розкажіть, які перші ознаки, симптоми цього захворювання?
Холера — одне з небагатьох інфекційних захворювань, що протікають із нормальною температурою тіла. Але на тлі нормальної температури у людини розвивається блювання, дуже рясна діарея – без больового синдрому, що теж нетипово для кишкових інфекцій. І все це дуже швидко призводить до зневоднення. Тобто для людини це небезпечно розвитком тяжкого стану – потенційно смертельного. А в епідеміологічному плані це є небезпечним тим, що це буде вибухове поширення. Але наголошу, я дуже сподіваюся, що ми цього зможемо уникнути.
Я хочу сказати, що ситуація з інфекційними хворобами, звичайно, з моменту настання масштабних бойових дій змінилася, але саме там, де ведуться активні бойові дії. Там є зміни спектру інфекційної патології, але масштабних спалахів, слава Богу, ми поки що не бачимо. Але якщо говорити про зону затоплення, то там ситуація інша – вода все змиває, розмиває, вона розмиває цвинтарі, розмиває скотомогильники, тварин скільки там загинуло…
— Хотілося б окремо поговорити про скотомогильники. Президент в одному зі своїх звернень говорив, що затопило скотомогильники, де були останки тварин, які померли від сибірки. Чи може це викликати спалах?
Може, звісно, може. На превеликий жаль, при тісному контакті із зараженими тваринами…
— Із водою, що пройшла через могильник?
Вода — це унікальний, найнадійніший фактор передачі інфекційних хвороб, найзручніший для інфекції. Вода розчиняє, несе у собі збудники, поширює їх на великі території, і вони залишаються там дуже тривалий час. І на затопленій території створюються умови для того, щоби навіть спорові форми цього збудника з могильників поширювалися. Ними інфікуватимуться тварини. Багато залежить від того, у яких умовах перебувають люди, але, звичайно, уникнути контакту може бути дуже складно. А ще хтось займатиметься утилізацією…
Усім у цих регіонах необхідно посилити підходи до особистої гігієни. У нас люди настільки безтурботні – в Одесі купаються у морі. Коли вода заражена, її не можна не тільки пити – це само собою, її не можна використовувати, наприклад, для вологого прибирання – скрізь буде збудник. Потрібні дезінфікуючі засоби для обробки рук, обробки тих поверхонь. І максимально все термічно обробляти.
А первинне – це евакуація. І всім необхідно радити евакуюватися із затоплених територій.
— Вода пройшла і понесла з собою вниз по Дніпру ту ж кишкову паличку, холерний вібріон – вони зберігають свої згубні властивості?
Зберігають.
— І це може погіршити епідстан води на узбережжі, наприклад, на Одещині, а далі — це чорноморське узбережжя тієї ж Туреччини?
Так. Ми й досі спостерігаємо спалахи холери у різних країнах. І кілька років тому війна привела до величезного спалаху холери в Ємені. І там була висока летальність – госпітальна летальність сягала від 2 до 5%. Це дуже багато. І це був спалах, викликаний збудником типу Ель-Тор. Її було складно локалізувати, зокрема тому, що цей збудник стійкий до солоної води, він може розмножуватись у солоній воді, навіть у морській. А класичний холерний вібріон таких властивостей не мав.
Щодо інших кишкових інфекцій. Зараз літо – це і так чудовий час для їхнього розмноження. Ці інфекції, звичайно, певний час зберігаються і у воді. І водний шлях передачі – найнебезпечніший. Це треба виселяти людей із тих регіонів, а в самому регіоні проводити протиепідемічні заходи, у тому числі щодо знезараження води, ґрунту. Надзвичайні служби мають цим займатися – вони мають розроблені методики. Але необхідна робота лабораторій, щоб вони без кінця брали ґрунти, води і робили це по всьому периметру зони катастрофи.
А далі все залежатиме і від погодних умов. Якщо буде сухо – це один прогноз, якщо будуть нескінченні дощі та спека несусвітня – це вже інший прогноз. Але в будь-якому випадку повинні працювати відповідні служби, і треба розпочинати протиепідемічні заходи, у тому числі і специфічну профілактику деяких хвороб. Адже можливі спалахи та гепатити А. Наприклад, кілька років тому був спалах і в Києві – у Бортничах.
— У гепатиту А та холери початкові симптоми схожі?
Ні, абсолютно різні. Гепатит А — це те захворювання, яке може виявитися у більш віддалений період, тому що інкубаційний період при гепатиті А може досягати 45 днів. І сам збудник дуже стійкий. І треба говорити про ці збудники, проводити просвітницьку роботу з населенням. Гепатит А починається з високої температури та більше нічого. Катарального синдрому у дорослих немає, у дітей може бути у легкій формі. Але протягом п’яти днів висока температура. Що роблять люди у цій ситуації? П’ють жарознижувальні, які страшно гепатотоксичні, а вони вже інфіковані вірусом, який вражає печінку, і потім це призводить до тяжкого перебігу гепатиту. З 5-6 дня починається жовтяниця – жовтіють склери, темніє сеча, і людина ходить жовтушний період, який може тривати десь до місяця. І небезпека саме на початковому етапі – можна пропустити перші випадки, можна нашкодити людині – адже буває, що не розуміючи, що саме у них, починають пити антибіотики, жарознижувальні, а це все гепатотоксично.
Є ще бактеріальні кишкові інфекції, такі як шигельоз, сальмонельоз та ентеропатогенна кишкова паличка – дуже небезпечний мікроорганізм. У 2011 році був міжнародний спалах, що почався в Німеччині. Загинуло близько чотирьохсот людей від цієї кишкової палички, яка викликала у тому числі і так званий гемолітико-уремічний синдром із ураженням нирок. Але ці збудники не такі стійкі, як гепатит А.
Ботулізм можливий – скільки риби там загинуло. А в нас ще люди досить безтурботні, можуть почати збирати цю рибу та солити, але навіть за термічної обробки можна отруїтися. І в рибі можуть бути не лише збудники бактеріальних інфекцій, віруси, а й токсини, отрути. Ви ж уявіть, що в цій воді, що розлилася, що там діється? Хімікати, бензин, добрива, пестициди. Необхідно пам’ятати, що харчові отруєння – це не тільки про інфекцію, а й це хімічні контоменанти. Окрім того, харчові отруєння можуть бути за рахунок природних токсинів, які містяться в самих продуктах. Всім відомий солонін у картоплі, наприклад.
І тут неможливо дати універсальної поради, як зробити так, щоби все було нормально. Це неможливо, бо навіть за наявності ресурсів це важко. Порушується логістика, у нас не вистачає ресурсів, у нас усе розрізнене, вертикалі санітарно-епідеміологічної служби немає, позвільняли спеціалістів на місцях. Раніше було положення і у кожній багатопрофільній лікарні був штатний епідеміолог. А зараз що? П’ять років не готували епідеміологів. Тепер де взяти спеціалістів? Навіть якщо він здобув освіту, його треба навчити працювати в осередку. А зараз потрібно буде дуже багато таких спеціалістів, а в нас їх дуже мало. У нас усі зруйнували, децентралізували вертикаль СЕС. А це біобезпека. Для мене ця децентралізація так само, як би децентралізували СБУ.
А якщо щось буде глобальне? Ви бачите, що світ стрясають не лише локальні кризи, що супроводжуються спалахами інфекційних захворювань, а й пандемії. І поширення може бути дуже швидким. А ми і так країна хронічних епідемій. На початку 90-х років у нас без кінця були безпрецедентні епідемії. У нас епідемія дифтерії у 90-х була наймасштабнішою за весь період спостереження, особливо серед дорослих. Кір – було кілька спалахів потужних, а з останнього ми увійшли до трійки лідерів у світі. З початку 2000-х ми маємо дві пандемії: пандемію грипу у 2009 році та глобальну пандемію ковіду. І ВООЗ каже, що буде нова пандемія.
Але у нас є ДСНС, є РНБО, яке добре працює та орієнтується, а нам зараз треба готувати нормативні документи для лікарів, щоб вони правильно та вчасно могли встановити діагноз та розпочали лікування пацієнтів. І зараз ми цим займаємося, думаю, будуть швидко прописані документи за основними нозологічними формами, щоб лікар міг правильно встановити діагноз і вчасно почав лікування. Часовий фактор дуже важливий.
– Ми це на ковіді пройшли.
Так, якщо вчасно розпочати лікування, то людина одужує. А як у нас? Звертаються на третій день – на перший ніхто не звертається, на другий день п’ють жарознижувальні, а на третій день – уже пізно.
— Повернімося до затоплених регіонів. Окрім фізичних ушкоджень, переохолодження, яку небезпеку може нести перебування у цій воді?
Різні шкірні захворювання, які теж можуть викликатися, у тому числі і грибковою флорою, це і лептоспіроз. Не можна ходити босоніж по цій воді, потрібно одягати чоботи – щоб не контактувати з цією водою.
— А колодязі надовго виявляться небезпечним джерелом води?
Надовго. Я не фахівець у тому, як їх знезаразити, але ж вода туди надходить із ґрунтових вод, а вони можуть бути заражені.
— А чи є необхідність оголошувати карантин?
Карантин оголошується лише тоді, коли є випадки захворювання. А до цього – це зона підвищеного ризику розвитку інфекційних хвороб, і там проводяться відповідні заходи.
— Протихолерна вакцина…
Є вакцини протихолерні та від тифопаратифозних інфекцій, які також очікуються. У світі такі вакцини є. Але, наскільки мені відомо, у нас їх немає. Є від гепатиту А. І її необхідно задіяти, адже насамперед ця хвороба вражає дітей, хоч спалах, про який я згадувала, зафіксований у Києві, був серед дорослих, у тому числі.
— Теоретично, якщо нам завтра доставлять вакцини проти холери та тифопаратифозних інфекцій – чи є сенс вакцинувати профілактично та кого?
Потрібно виїжджати на місцевість і дивитися, де і в яких умовах перебувають люди, що і де було підтоплено, де найбільший ризик зараження, скільки люди там перебували, і, можливо, проводити вакцинацію. Але неможливо провести її всім.
— В ідеальній ситуації – потрібна абсолютно всім вакцинація чи все ж таки виборча?
На мою думку, усім вона потрібна лише в регіоні, де високий ризик. Але знову-таки треба враховувати всі чинники, обставини, вивчати. Але це вже мають вивчати епідеміологи.
– Хотілося б перейти до іншої теми. Попри війну, попри всі обставини, ми зайшли до другої фази медичної реформи. І питання, як ця реформа вплинула на медичну освіту? Що взагалі відбувається у сфері медосвіти?
На мою думку, ми дійсно адаптували всі навчальні програми та процеси під європейські. Я це вітаю. І ми, наприклад, з інфекційних хвороб створили підручник ще у 2012 році, який повністю містив усі міжнародні підходи. І в нас навчаються іноземці. Звичайно, класифікація чуми від наших учених набагато краща, ніж класифікація ВООЗ. Але це просто тому, що у нас її було багато, і нею займалися прицільно. А ВООЗ має завдання спростити, і це правильно, адже коли масовість – уже не до деталізації.
Щодо освіти, то вчимося, приймаємо іспити. Звісно, ще у 90-ті був відтік кадрів – це була перша хвиля, коли з викладання пішли фахівці, які могли адаптуватися до нових реалій. Наразі ситуація така, що нас — викладачів — ніхто не бачить у Національній службі здоров’я. Професори, які проводять унікальні операції, записують унікальні операції, записують на лікарів. Взагалі, по суті, професора можуть не допустити до хворих – він ніхто. Але ж це ненормально. І моральний настрій це дуже підриває.
Що стосується вторинного рівня медичної допомоги – «спроможна мережа» — моя позиція полягає в тому, що нам спочатку необхідно позбутися спалахів інфекційних захворювань, а вже потім позбавлятися тих лікарень, які не відповідають поняттю «красива лікарня» з шикарною реанімацією, з МРТ, КТ і таке інше. Чому? Тому що все це призведе неминуче до скорочення лікарень, скорочення ліжок. А як показала практика ковідна, найбільш постраждалі країни світу – це високорозвинені країни, де кількість ліжок на 10 000 населення менша в 5 разів, ніж у нас навіть зараз. І серед розвинених країн найбільше постраждали США.
І треба пам’ятати, що інфекції стосуються всіх – і багатого, і бідного. Але якщо багатий знайде вихід і ляже до приватної клініки, то простим людям не буде куди лягти – ліжок не буде. І медицина не може бути тільки багатим, а друге медицина повинна мати профілактичний напрямок. Наприклад, потрібно вчасно виявляти гепатит С та своєчасно його лікувати, і тоді не потрібна буде людині трансплантація печінки через 20 років. А зараз лікарям промивають мізки, що справжня медицина – це трансплантологія, онкологія, а решта – несправжня медицина. Але найголовніше ж виявляти та лікувати ті стани, які гіпотетично можуть призвести до серйозних проблем, і тоді менше буде трансплантацій та онкологій. А у нас знищили систему протидії розповсюдженню інфекцій, а нині знищують і профілактичну складову. Це дуже погано. І від цього постраждають пересічні люди. Буде знищено лікарні, які, наприклад, обслуговували 200 тисяч населення. І у людей не буде альтернативи та доступу до медицини, особливо до вузькопрофільного фахівця. Буде як у Європі, але тільки там індекс здоров’я населення вищий, ніж у нас, та технологічно розвинена медицина. А у нас не буде технологічного прориву та гарних лікарень у будь-якому разі, бо фінансування медицини перебуває на непристойно низькому рівні.
